Лечиться за счет ОМС

Какова роль страховых компаний в системе обязательного медицинского страхования? Когда частные клиники станут принимать полисы ОМС? Как пройти диспансеризацию бесплатно?

Даже после вступления в силу федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в РФ» разговоры вокруг него не утихают. Насколько эффективным стал закон и какие перемены в отечественном здравоохранении нас ожидают в ближайшем будущем, «Профилю» рассказали президент Межрегионального союза медицинских страховщиков (МСМС) Дмитрий Кузнецов и генеральный директор ООО «СК «Ингосстрах-М», член МСМС Наталья Курбатова.

Профиль: Новый закон об ОМС вызвал у всех участников системы много эмоций. Почему?

Кузнецов: Значение системы ОМС как для граждан, так и для всего государства трудно переоценить. Прежде всего закон об ОМС расширяет права граждан по выбору медицинской организации, врача, страховой медицинской организации (СМО), конкретизирует взаимоотношения и разграничивает полномочия всех участников системы, законодательно определяет параметры территориальной и базовой программ ОМС, организацию персонифицированного учета и другие аспекты системы. Естественно, что положения закона, прямо касающегося всего населения страны, вызывают дискуссии.

Профиль: А в чем заключаются основные функции СМО? В выдаче полисов?

Кузнецов: Выдача полисов, несмотря на всю важность и масштабность этой работы, — лишь вершина айсберга. Однако надо отметить, что именно СМО стоят на страже рационального расходования бюджетных ресурсов. Ситуация с участившимися случаями некачественной медпомощи и огромным объемом приписок ужасает. Именно страховые компании в системе ОМС способны обеспечить бережливое расходование государственных ресурсов. Благодаря нашей деятельности в бюджет системы ОМС возвращаются миллиарды рублей. СМО контролируют качество предоставленной пациенту медицинской помощи, организуют полноценную экспертизу, производят своевременную оплату счетов. Это гораздо более серьезная работа.

Профиль: Некоторые считают, что страховые компании в этой системе вообще не нужны, но теперь полномочия СМО подтверждены законодательно…

Кузнецов: Скорее, нас назначили ответственными за многие вопросы в области здравоохранения, не передав нам реальных полномочий. Что касается ненужности СМО… А кто нас заменит? Медицинские сообщества? Но в России нет федеральной медицинской ассоциации, способной взвалить на себя наши функции. А если такая организация появится, окажется ли она, как и СМО, независимой и не связанной корпоративными интересами с медицинским обществом? Вряд ли! Территориальные фонды (ТФОМС) также не заменят страховые компании. В отличие от СМО, у них нет экономических стимулов к снижению расходов в системе ОМС, так как финансируются они по смете и заинтересованы в полном освоении средств, тогда как СМО выгодно снижать внутренние расходы, считаясь с конъюнктурой рынка, взаимной конкуренцией и альтернативной рентабельностью капитала. Необходимо отметить, что ТФОМС не работают в конкурентной среде и не несут финансовой ответственности за свои действия. Неудивительно, что в 2012 году в СМО граждане обращались по разным вопросам свыше 31 млн раз, или почти в 100 раз чаще, чем в территориальные фонды.

Профиль: О какой конкуренции между страховщиками вы говорите? Сегодня большинство граждан не видят большой разницы между страховыми компаниями.

Кузнецов: Вы правы, сегодня мало кто сознательно выбирает страховщика. СМО не конкурируют по пакету медицинских услуг, так как программа госгарантий для всех одинакова, и по цене. А вот по качеству защиты прав населения на бесплатную медицинскую помощь мы конкурировать можем и должны. Если пациенту месяцами не дают воспользоваться своим правом на медпомощь по полису ОМС, он может обратиться в СМО, которая выдала ему полис. Если страховщик надежный, он разрешит проблему с медучреждением, если ненадежный — останется в стороне. А это и есть конкуренция.

Профиль: Сегодня частные клиники не хотят принимать людей по полисам ОМС. Может ли это измениться?

Кузнецов: Что касается нежелания частных клиник работать в системе ОМС, то это явление временное, оправданное низкими тарифами. По крайней мере, в 2012 году в системе ОМС участвовало 1061 медицинское учреждение негосударственной формы собственности (9,8% от общего количества). В связи с переходом на одноканальное финансирование их будет больше. Этот процесс интенсифицируется, когда в тариф на оплату медицинской помощи будет включена инвестиционная составляющая.

Профиль: С какими конкретными предложениями страховое сообщество выступает сегодня?

Кузнецов: Полагаю, что потенциал СМО в настоящее время недооценен. Необходимо повышать роль и ответственность страховых организаций, расширять механизмы воздействия на качество медицинских услуг, повышать финансовую ответственность всех участников системы.

Профиль: Когда речь заходит о системе ОМС, мы говорим о медицинском сообществе, о страховых организациях, о гражданах, но часто забываем о работодателях. А ведь закон затронул и их интересы…

Курбатова: Это логично. Ведь в качестве работодателей наше бизнес-сообщество также формирует бюджет ОМС путем взносов.

Профиль: А что еще изменилось для работодателей?

Курбатова: Прежде всего установлены платежи за ОМС работающих граждан — 5,1% от фонда оплаты труда. Изменились отношения между страховыми компаниями и страхователями, то есть работодателями. Раньше работодатель выбирал страховую компанию, заключал с ней договор ОМС работающих граждан и обеспечивал своих сотрудников, мнение которых при этом не учитывалось, полисами ОМС. Теперь он платит только взносы, а работник сам решает, какую страховую компанию ему выбрать. Поэтому сегодня выбор страховой компании — это личный выбор и личная ответственность каждого гражданина. При этом введенные в действие новые полисы ОМС единого образца теперь не понадобится менять по причине смены места работы или увольнения. Заменить бланк полиса придется в случае смены личных данных (фамилии), обнаружения ошибки, утраты или ветхости.

Профиль: Есть ощущение, что большинство работодателей воспринимают взносы в систему ОМС просто как еще один налог и не видят в этом для себя никакой пользы… Что может дать обязательное медицинское страхование бизнесу?

Курбатова: Это очень важный вопрос, который почему-то отошел на второй план. Ведь мало кто знает, что за счет средств ОМС граждане могут, например, бесплатно раз в три года пройти диспансеризацию. Не секрет, что профилактика заболеваний — один из основных принципов охраны здоровья населения. А диспансеризация как раз очень эффективна для ранней диагностики заболеваний. Диспансеризация граждан проводится в поликлиниках по месту жительства, работы, учебы или выбору гражданина. Сотрудники поликлиники подробно расскажут, как можно пройти диспансеризацию, согласуют ориентировочную дату ее прохождения. Диспансеризация проходит в два этапа. Первый этап, как правило, требует двух визитов. Первый визит занимает ориентировочно 3—6 часов (протяженность обследования меняется в зависимости от возраста пациента). Второй проводится обычно через 1—6 дней (зависит от готовности результатов исследований) участковым терапевтом для заключительного осмотра и подведения итогов. Первый этап необходим для выявления признаков хронических заболеваний и факторов риска их развития. Он предусматривает широкий комплекс диагностических исследований (клинические и биохимические исследования крови, электрокардиография, флюорография, маммография, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и т.д.). По результатам первого этапа определяется группа граждан, нуждающихся по медицинским показаниям в дополнительном обследовании и консультировании. Собственно, это уже второй этап диспансеризации. Он предусматривает более широкий спектр консультативно-диагностических мероприятий с учетом выявленных заболеваний и факторов риска их развития. Согласитесь, полноценный комплекс бесплатных исследований и консультаций специалистов поможет выявить заболевание на ранней стадии и поставить диагноз тогда, когда болезнь не перешла в хроническую форму, лишив человека возможности полноценно трудиться.

Профиль: Сомнительно, что работодатели готовы будут предоставлять своим сотрудникам отгулы для прохождения диспансеризации…

Курбатова: Тут вы не правы. Работодателю, заинтересованному в сохранении высококлассных специалистов, выгодно пропагандировать профилактику. Это позволяет уберечь сотрудников предприятий от заболеваний, которые завтра могут вынудить их, скажем, уйти с работы. Социально ответственный работодатель это понимает! Кроме того, выбытие работника по болезни нарушает технологический процесс производства, что в конечном итоге отражается на финансовых показателях предприятия. Необходимо также помнить, что законодатель позаботился, чтобы работающие граждане смогли беспрепятственно пройти диспансеризацию. В соответствии с ч. 5 ст. 24 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» работодатели обязаны обеспечивать условия для прохождения работниками медицинских осмотров и диспансеризации, а также беспрепятственно отпускать работников для их прохождения.

02.12.13 Профиль profile.ru