Убыточное ДМС - рынок "гнилых лимонов": кто виноват и что делать?

Андрей Рагозин, кандидат медицинских наук, заведующий лабораторией проблем информационного обеспечения здравоохранения ПМГМУ им. И.М. Сеченова.

Отношение страховщиков к рынку ДМС противоречиво: с одной стороны, масштаб и стабильный рост спроса, с другой стороны — комбинированная убыточность этого вида у большинства страховщиков значительно превышает 100 проц. В качестве причин низкой рентабельности ДМС эксперты уже много лет приводят следующие:

— демпинг и «избалованность» клиентов;

— использование «необоснованных тарифов»;

— плохо организованная работа страховщика по урегулированию убытков;

— рост обращаемости за медицинской помощью как отражение ухудшения качества здоровья и старения населения;

— недостаточное количество частных ЛПУ и низкая клиентоориентированность государственных, имеющих, помимо ДМС, целый ряд других каналов финансирования /ОМС, ведомственное или бюджетное финансирование, национальная программа «Здоровье», «прямые» платные услуги и т.д./;

— высокий уровень расходов на ведение дела.

Соответственно, в качестве «лекарств» предлагаются решения, чья эффективность не доказана или крайне низка

Представляется, что ключевая проблема ДМС в России – его нестраховой характер: страховыми случаями признаются обращения за медицинской помощью, чья вероятность в большей степени зависит не от здоровья застрахованных, а от их поведенческих реакций и от активности ЛПУ в навязывании своих услуг: если врач утверждает, что на момент осмотра у пациента были определенные симптомы, то доказать обратное практически невозможно. Налицо противоречие между сложившейся практикой рынка ДМС и его нормативно-правовым регулированием: событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления /ст.9 п.1 Закона об организации страхового дела в РФ/, но в случае ДМС мы видим страхование событий, на наступление которого самым непосредственным образом влияет личное желание застрахованного и экономический интерес «эксперта» /врача ЛПУ/, чье заключение подтверждает факт «страхового» случая.

Поэтому ДМС в России носит нестраховой характер, а его андеррайтинг эффективен только в отношении скорой и стационарной помощи; по основному же портфелю рисков /амбулаторно-поликлиническая помощь/ он подобен гаданию на кофейной гуще: при определении тарифа полезнее опираться на убыточность договоров за прошлые годы и на договоренности со страхователями, чем на формулы, расчеты и поправочные коэффициенты. Размеры премии и выплат по договорам ДМС в России практически равны, а размеры страховых сумм /особенно в рамках конкурсов/ могут достигать астрономических размеров.

Вторая причина низкой рентабельности ДМС в России — примитивность предложения страховщиков, его катастрофическое отставание от реалий рынка.

Нынешний формат предложения ДМС формировался в 90-х годах прошлого века: российские ЛПУ плохо финансировались и были готовы к работе со страховщиками на любых условиях. При этом ключевой потребностью в ДМС клиентов, измученных деградацией «бесплатной» медициной, был доступ к качественным медицинским услугам, а стартовые условия рынка позволяли привлекать большое количество неопытных клиентов /самая рентабельная группа потребителей ДМС/.

В этих условиях для получения хорошей маржи страховщикам было достаточно примитивного формата ДМС, имеющего форму посредничества между страхователями и ЛПУ – потребители были удовлетворены добавленной стоимостью, создаваемой Страховщиком за счет налоговых льгот, а также за счет организации помощи. Были и «налогооптимизирующие схемы», что создавало дополнительные возможности для доходов страховщиков.

Но современный мир быстро меняется — ситуация на рынке серьёзно изменилась, и в карете прошлого далеко не уедешь. Сейчас ЛПУ диктуют свои условия страховщикам: их государственное финансирование за последние 8 лет только по линии ОМС и бюджета увеличилось более чем 10 раз, ЛПУ хорошо развили свои экономические службы, их врачи получают премиальные за навязывание услуг. В этих условиях естественный монополизм ЛПУ /в силу высокой капитализации и невозможности отложенного спроса на медицинские услуги не конкурирующих друг с другом даже в мегаполисах/ позволяет им постоянно повышать цены. С другой стороны, изменились и запросы клиентов-корпораций: во главу угла ставятся вопросы финансовой эффективности; клиенты не позволяют собой манипулировать и знают, как сделать договор для себя максимально выгодным. При этом демпинговый тренд на страховом рынке России позволяет требовать от страховщика скидок, зачастую априори делающих договора «нестрахового» ДМС убыточными.

Кроме того, клиентам-работодателям становятся все более очевидны недостатки существующего «традиционного» формата ДМС, т.н. «программ прикрепления к ЛПУ» — этот подход оправдан в отношении руководителей высшего звена, но его использование в отношении сотрудников среднего и низшего уровня влечет ряд проблем:

А) Дублирование расходов работодателей на охрану здоровья персонала: они вынуждены оплачивать в рамках ДМС те же самые услуги, за которые они платят растущие взносы по обязательному медицинскому страхованию.

Б) Низкая эффективность «традиционного» ДМС с точки зрения оздоровления персонала:

— оплачивается процесс диагностики и лечения болезней, независимо от его результата;

— бессистемный и хаотичный характер обращений за помощью подменяет системное оздоровление застрахованных, раннее выявление и своевременное лечение болезней;

— ответственность за здоровье застрахованных делегируется ЛПУ и врачам, которые экономически заинтересованы в плохом здоровье застрахованных (чем больше болезней, тем выше доходы ЛПУ);

— застрахованные с плохим здоровьем часто не получает нужной им помощи, становясь жертвой последовательного навязывания малонужных услуг.

В) Поощряются трудопотери и равнодушное отношение застрахованных к своему здоровью: нет ответственности застрахованных за свое здоровье и за выполнение назначений врача, персонал часто использует ДМС, чтобы оставить рабочие места под предлогом визита к врачу.

Г) Низкая эффективность «традиционного» ДМС как инструмента мотивации персонала:

— работники c хорошим здоровьем мало ценят ДМС /»лучше бы добавили зарплату»/;

— дублирование программой ДМС государственных гарантий бесплатной помощи снижает его ценность в глазах работников всех категорий;

— коммерческому страхованию /принцип эквивалентности покрытия взносу/личному трудовому вкладу работника/ дана форма социального страхования /принцип социальной солидарности – здоровые платят за больных, богатые – за бедных, труженики – за лентяев/: на всех застрахованных устанавливается одна страховая сумма, что поощряет иждивенческие настроения работников и их отношение к ДМС как к «социальной халяве».

В этих условиях рассчитывать на адекватную рентабельность ДМС можно только в условиях кэптивных взаимоотношений страховщика и клиента – в условиях же свободного рынка «продавливание» страховщиками своего безнадёжно устаревшего предложения привело к тому, что рынок ДМС превратился, по меткому определению маркетологов, в типичный «рынок гнилых лимонов»: все страховщики предлагают одни и те же посреднические программы прикрепления к одним и тем же ЛПУ с примерно одинаковым сервисом. В этой ситуации /поскольку непонятно, чем может быть обусловлена разница в цене – цена страховых брендов в России пока вещь довольно неочевидная для большинства потребителей/ страхователи закономерно выбирают демпинговые тарифы и условия страхования, позволяющие максимально, как говорится на сленге врачей, «поставить страховщика под разгрузку». Результат – прогрессирующее снижение рентабельности ДМС /как «рискового», так и «депозитного»/ и «порочный круг», уменьшающий как ценность ДМС для клиентов, так и инвестиционную привлекательность этого бизнеса для страховщиков.

Поэтому представляется, что для развития рынка необходима серьезная модернизация страховщиками своего предложения по ДМС с целью увеличить его рентабельность за счет создания этой услугой большей добавленной стоимости для клиентов-корпораций.

Первое направление – сделать ДМС действительно страховым, т.е. формировать портфель этих рисков за счет страховых случаев, которые имеют вероятностный /случайный/ характер. Этот путь можно условно назвать «Европейским» — развитая в странах Европы система общедоступной медицинской помощи позволяет Работодателям экономить деньги и добиваться лояльности персонала за счет принципа «давать только важное»: оплачиваются только покрытия, малодоступные в рамках государственных гарантий /высокотехнологические методы диагностики и лечения, хирургические операции, лечение тяжёлых болезней, трансплантация органов и пр./. Всю остальную помощь застрахованные получают в рамках своих социальных гарантий в общедоступных лечебных учреждениях.

Данный подход наиболее интересен клиентам, которые хотят с минимумом затрат повысить лояльность персонала. Рост рентабельности страховщика – в рисковом, статистически хорошо прогнозируемом характере покрытия, а также в широких возможностях кросс-продаж высокорентабельных услуг по страхованию от несчастных случаев и болезней. Реалии таковы, что в условиях развитого в России «серого» рынка медицинских услуг пациенту часто выгоднее располагать не покрытием ДМС, а наличными деньгами. Данный подход хорошо воспринимается российскими корпорациями – так, автору этих строк в период работы на страховом рынке удалось убедить в целесообразности такого подхода менеджмент Сбербанка России, который серьёзно изменил свой подход к программе страхования своих сотрудников, включив в неё страхование тяжелых болезней и выплаты в случаях экстренных госпитализаций.

«Европейский» подход имеет и недостатки: он не направлен на оздоровление персонала; увеличивая лояльность сотрудников, он мало влияет на производительность их труда; далеко не всем застрахованным понравится отказ от ставших для них привычными программ прикрепления к поликлиникам.

Второй путь – сохранить «нестраховой» характер ДМС /покрытие обращений за помощью/, но изменить поведенческие реакции застрахованных, мотивировать их не на потребление, а на сбережение доступных им ресурсов ДМС.

Cамое простое решение лежит в плоскости не страховых, а трудовых отношений между страхователями /работодателями/ и застрахованными работниками в рамках солидарной оплаты ими программы ДМС. Сейчас в России используется совершенно тупиковая, с точки зрения бизнеса, схема таких взаимоотношений, предусматривающая оплату работодателем страховки работника только в случае, если последний готов оплатить часть её стоимости из собственных средств. Этот примитивный подход приводит к резкому падению рентабельности таких договоров и их пользы для Работодателей: здоровые работники часто отказываются платить, и cтраховой портфель формируется из «плохих» рисков; застрахованные мотивируются к активному потреблению услуг; отказ работника доплатить за свое страхование не исключает его обращения к Работодателю за помощью в случае проблемы со здоровьем.

Поэтому в развитых странах страховщики предлагают работодателям совершенно другую форму взаимоотношений с их застрахованными работниками — т.н. «метод вычитаемых сумм»: работодатель исходно полностью оплачивает ДМС всех сотрудников, а страховщик регулярно предоставляет информацию о цене потребленных каждым работником медицинских услуг. Между работодателем и работниками заключается дополнительное соглашение к трудовому договору, в рамках которого по каждому обращению Работников за медицинской помощью из их зарплат удерживается сумма, кратно меньшая цены оказанных ему услуг /например: работодатель удерживает 10 проц стоимости оказанных Работнику медицинских услуг, цена визита к врачу = 300 руб = из зарплаты Работника удерживается 30 руб/. В случае, если работник не желает подписывать такое соглашение – покрытие ДМС ему не предоставляется.

Метод «вычитаемых сумм» позволяет обеспечить страховой защитой весь коллектив и выгоден Работникам, действительно нуждающимся в медицинской помощи /они получают нужные им услуги за символическую плату – обычно не более 10 проц их стоимости/. Невыгоден данный подход «любителям» ходить к врачам без нужды /cнижаются трудопотери/. Работодателю гарантированно возвращается часть стоимости всех оказанных персоналу медицинских услуг, т.е. по существу – производится солидарная оплата Работников за страхование, при этом – справедливая: платят только те, кто пользуется страхованием. Растёт рентабельность страховщика: увеличивается размер премии, улучшается качество портфеля, снижается убыточность и издержки на обслуживание договора.

Более сложный подход, направленный на рост рентабельности «нестрахового» ДМС — т.н. «Американский вариант». Данный путь наиболее интересен для Работодателей, которых интересует прежде всего рост производительности труда и экономическая эффективность затрат. В США до последнего времени нет общедоступной медицинской помощи, что позволяет Работодателям использовать ДМС как полноценную часть системы оплаты труда в форме т.н. «накопительного медицинского страхования» или «личных медицинских накопительных счетов» работников /Health Savings Account -HSA; Personal Care Account – PCA/.

Данное страхование носит долгосрочный характер /сразу заключается на длительный срок и/или содержит условия ежегодной пролонгации/; по каждому работнику устанавливаются персональная страховая сумма и взнос; работник сам определяет клиники, услугами которых он хочет пользоваться, и нужные ему медицинские услуги; в случае израсходования «своей» страховой суммы работник не может пользоваться покрытием других сотрудников. Страховщик ведёт персональный учет взносов и выплат по каждому работнику, представляя эту информацию работодателю. Редко болеющим работникам увеличивается покрытие, часто обращающимся за помощью, а также тем, кто подвергает свое здоровье риску /нарушающим технику безопасности, злоупотребляющим вредными привычками и пр./ предлагается доплачивать за повышенный тариф их страхования. В случае увольнения работника Работодатель может лишить его накопленного медицинского покрытия.

Преимущества «Американского варианта» для работодателей — расширение возможностей по управлению персоналом и росту производительности труда: исключается иждивенческое отношение персонала к расходам работодателя, ДМС превращается в полноценную часть оплаты труда; рост ценности ДМС для сотрудников /в том числе для редко обращающихся за медицинской помощью, получающих возможность накапливать ресурсы для оплаты своих медицинских расходов в будущем/; стимулируется бережное отношение работников к ресурсам работодателя /им становится невыгодно болеть и обращаться к врачам без нужды/; расширяются возможности удержания и поощрения персонала.

«Американский вариант» повышает рентабельность ДМС: снижаются издержки на обслуживание и удержание клиентов; накопительный долгосрочный характер страхования позволяет увеличить инвестиционный доход — для России использование таких программ может быть альтернативным путем развития крайне слабого рынка страхования жизни. Недостатки «Американского варианта»: он не ориентирован на оздоровление персонала /в условиях рыночной модели здравоохранения здоровье человека — его личное дело; а «экономия на здоровье» может стать причиной запущенной болезни/; в первые годы страхования в случае серьёзных медицинских проблем накопленного страхового резерва может не хватить на полную оплату необходимой помощи.

Внедрение в России программ, аналогичных «медицинским накопительным счетам», требует разработки новых правил страхования, изменения порядка формирования резервов и IT-обеспечения, позволяющего вести индивидуальный учет взносов и выплат по каждому застрахованному.

Для работодателей, которые хотят добиться наилучшего результата в оздоровлении персонала, наиболее подходит «Советский вариант», основанный на активном управлении здоровьем трудового коллектива. Здравоохранение СССР было признано ВОЗ наиболее эффективным по соотношению «затраты/здоровье населения» за счет приоритетного финансирования профилактики, раннего выявления и своевременного лечения болезней. Суть подхода – упор на превентивные мероприятия по предупреждению страховых случаев за счет разделения медицинской помощи на плановую и неплановую: по результатам ежегодного скрининг-обследования для каждого застрахованного формируется индивидуальный план лечебно-оздоровительных мероприятий, с их разделением на обязательные, важные и желательные /которые, в свою очередь, могут оплачиваться Работодателем и застрахованным в различных пропорциях/. На случай неплановой помощи формируется «рисковая» программа.

«Советский подход» позволяет обеспечить наилучшую эффективность расходов на оздоровление персонала и увеличить рентабельность страховщика, уменьшаются возможности ЛПУ по навязыванию ненужных услуг, снижается обращаемость за помощью. Однако для внедрения данного подхода в России без использования псевдострахового «депозитного» ДМС требуется изменение режима налогообложения резерва предупредительных мероприятий.

Новые возможности открываются перед страховщиками /особенно имеющих бизнес ОМС/ с учетом нового закона «Об обязательном медицинском страховании». Застрахованные по ОМС получили право свободного выбора любого ЛПУ, работающего в системе ОМС, что, в свою очередь, позволяет требовать от таких ЛПУ заключения договоров на оказание платных медицинских услуг с учетом разницы в покрытиях ОМС и ДМС. Так, для ЛПУ любых форм собственности в рамках договоров «ОМС-дополняющего» ДМС это могут быть любые медицинские услуги, предусмотренные Территориальной Программой ОМС в части превышения нормативов объёмов медицинской помощи, а также оказанные с вынужденным отклонением от стандартов ОМС /по медицинским показаниям — индивидуальные особенности пациента и пр.; по объективным причинам, связанным с оснащением ЛПУ, работоспособностью оборудования или укомплектованностью штата на момент оказания помощи; исходя из личных пожеланий застрахованного, включая его отказ от лечения в соответствие с порядком оказания помощи в рамках ОМС, при условии, если это не влияет на эффективность и безопасность лечения, и т.д./. Для частных клиник, работающих в системе ОМС, «ОМС-дополняющее» ДМС может предусматривать оплату как услуг, предусмотренных Территориальной программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, но не оплачиваемые из средств ОМС /т.е. финансируемые из бюджетов разных уровней/, так и, разумеется, услуги, не входящие в государственные гарантии медицинской помощи.

Данный подход позволяет рассчитывать на серьезное улучшение рентабельности портфеля ДМС и/или дочерних клиник страховщика за счет перекладывания значительной части финансирования медицинской помощи на систему ОМС, и этот путь видится перспективным: недавно возглавляемая мной лаборатория выполнила разработку такого проекта «ОМС+ДМС» для страховщика из TOP-10.

Представляется, что постепенный отказ страховщиков от привычного для них «посреднического» формата ДМС и создание для клиентов большей добавленной стоимости за счет роста «интеллектуальной» составляющей этой услуги – наиболее интересный путь борьбы с демпингом. Более того – только модернизация страховщиками России своего предложения по ДМС, его активное продвижение и развитие клиентов /прежде всего крупнейших работодателей/ даёт реальные шансы для перевода на «страховые» рельсы огромного по своим масштабам рынка ОМС: в условиях, когда даже в рамках коммерческого ДМС услуги страховщиков носят во многом посреднический характер, наблюдаемые тенденции «централизованно-бюджетного» развития системы ОМС достаточно закономерны.

prime-tass.ru