Страховая медицина успешно развивается уже во многих странах и доказала свою пользу для пациента. Система обязательного медицинского страхования (ОМС) в нашей стране отмечает свое 25-летие в этом году. Система продолжает развиваться и совершенствоваться. Однако, несмотря на ее доказанную многолетнюю эффективность, вокруг нее остается еще немало дискуссий.

Так, в адрес страхового сообщества нередко раздаются замечания в неэффективности использования средств в системе ОМС. Из наиболее частых: дескать, страховые компании нерационально расходуют средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, зато процветают чиновники ОМС, получая большие доходы за счет начисления штрафов, налагаемых за действия врачей, в т.ч. за «плохой почерк».

Как показал опрос, 89% россиян обращались за медицинской помощью по полису ОМС, при этом 53% — в течение последнего года

Однако достаточно обратиться к официальной статистике, чтобы понять, как обстоит дело. По данным Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС), в 2016 г. доля средств, направленных на формирование страховыми медицинскими организациями (СМО) собственных средств, составила 1,05% от общей суммы средств на оплату медицинской помощи, что является нижней границей установленного законодательством коридора в 1-2%. Доля собственных же средств страховых компаний, сформированная по результатам штрафов, — в 50 раз меньше.

При детальном анализе и другие картины выглядят по-иному. За понятием недобросовестная работа, например, скрывается ряд серьезных дефектов оформления первичной медицинской документации в медицинских организациях.

К ним относятся также отсутствие документального подтверждения объема, сроков и условий оказанной медицинской помощи; непредоставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи; наличие признаков искажения сведений (дописки, исправления, «вклейки» в медицинские карты).

Некорректное оформление документов зачастую в принципе не позволяет оценить качество оказания медицинской помощи пациенту, включая динамику его состояния, объем и условия предоставления лечения. По сути, львиная доля таких дефектов означает, что к оплате за счет государственных целевых средств предъявлялась фактически не оказанная медицинская помощь.

Не здесь ли источник разночтений в оценке работы страховщиков?

Медуслуги под контролем

Система ОМС охватывает подавляющую часть населения нашей страны. Поэтому было бы целесообразно обсуждать ее будущее и оценивать текущую эффективность с учетом мнения самих граждан.

В ноябре 2017 года ВЦИОМ представил результаты опроса россиян с оценкой системы ОМС и российского здравоохранения в целом. В первую очередь исследование показало высокую востребованность среди населения услуг, предоставляемых в системе ОМС.

Как продемонстрировал опрос, 89% россиян обращались за медицинской помощью по полису ОМС, при этом 53% — в течение последнего года.

Также россияне поддержали старт работы института страховых представителей — масштабного проекта Минздрава России, ФФОМС и страховых компаний, направленного на повышение уровня информированности граждан об их возможностях в системе ОМС и, как следствие, повышение качества оказания медицинских услуг. Работу страховых представителей положительно оценили 73% граждан.

Дееспособной систему, при которой именно страховая компания, выдавшая полис ОМС, защищает права пациентов, назвали 82% опрошенных россиян. При этом четверть граждан (25%) отметили значимую роль в улучшении качества медицинских услуг организаций, независимых от медицинских учреждений.

С заботой о пациенте

Эксперты и население сходятся во мнении, что у системы ОМС есть немалые достижения в настоящем и целый ряд задач на будущее по созданию такой системы здравоохранения в нашей стране, в центре которой будут потребности именно пациента.

Это позволяет прояснить еще один аспект дискуссии — о необходимости возврата к «советской» бюджетной системе здравоохранения, что, вопреки многим заявлениям, идет в разрез с мнением российского и международного медицинского сообществ и задач, сформулированных руководством нашей страны о создании и развитии страховых принципов российского здравоохранения.

В 2018 году предусмотрено значительное увеличение расходов на медицинскую помощь за счет средств системы ОМС — прирост составит 333 млрд рублей (увеличение на 21,5 процента). Это даст возможность обеспечить граждан качественной и доступной медицинской помощью.

Не вызывает сомнения то, что страховую систему нужно совершенствовать. Но необходимо также учитывать тот позитивный путь, который она прошла за последние годы.

Эксперты о системе ОМС

Юрий Жулев, сопредседатель Всероссийского союза пациентских организаций:

— Споры о сохранении или отказе от текущей страховой модели не утихают с начала работы системы ОМС в нашей стране. Опасения, которые были в начале ее работы, во многом либо уже прошли, либо не оправдались.

Сегодня есть немало возможностей для лечения пациентов в системе ОМС, в т.ч. с хроническими заболеваниями, и это хорошо. Но главное, на что я бы хотел обратить внимание: страховая медицина предполагает создание и содействие развитию конкуренции между медицинскими учреждениями за потоки пациентов. Это позволяет нам сделать еще один шаг на пути создания пациентоориентированной медицины, о чем неоднократно говорило руководство нашей страны.

Андрей Решетников, академик РАН:

— Сегодня неинституционально перенесена ответственность с медицинских организаций за качество медицинской помощи на страховщиков, которые сами медицинские услуги не оказывают и поэтому не могут впрямую влиять на их качество. Вместе с тем в реальной жизни существуют риски отказа в оказании медицинской помощи, замена бесплатных на платные медицинские услуги, нанесение ущерба пациенту при оказании медицинской помощи, отказ в бесплатных лекарствах при лечении в стационаре, финансовые издержки при судебных процессах, навязывание ненужных (в том числе платных) медицинских услуг и многие другие. Повседневное решение этих проблем пациента и обосновывает участие страховых медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования. Для того чтобы страховые медицинские организации работали более эффективно, необходимо утвердить экономическую основу страхования.

25.03.18 Российская газета rg.ru

Спикер Совфеда Валентина Матвиенко отмечает, что граждане жалуются на систему страховой медицины в РФ, которая оказалась неэффективной. Спикер предложила направлять средства на лечение граждан напрямую из федерального и регионального бюджетов, минуя фонд ОМС, а саму систему страхования сделать добровольной.

«Граждане критикуют страховую систему медицины, отмечая, что никакая она не страховая», — сказала спикер, выступая в четверг на заседании научно-экспертного совета по реализации задач, озвученных в послании президента.

«Давайте мы поинтересуемся, сколько средства граждан мы отдаем в ФОМС, сколько средств уходит на содержание страховых компаний. Это просто «прокладки» по перекачиванию средств граждан, просто конторки, которые перекачивают средства в медучреждения», — сказала парламентарий.

При этом, по словам спикера, страховые компании не занимаются контролем качества оказываемых медуслуг.

«Пусть система страхования будет добровольной для граждан. Пусть кто хочет, находится в частных страховых компаниях», — сказала законодатель. Она предложила комитету Совфеда по соцполитике изучить этот вопрос.

«Зачем мы эти фонды насоздавали, давайте напрямую деньги перечислять из федерального, регионального бюджета (на лечение пациентов). Все по-честному, все прозрачно», — сказала сенатор.

Матвиенко предложила изучить успешный зарубежный опыт в этой сфере.

«Тучи чиновников. Приезжаешь в регион — самые красивые здания у отделения ПФР, ФОМС, ФСС, ЦБ. Вот на это уходят средства», — возмутилась политик.

22.03.18 РИА Новости ria.ru

Минздрав России подготовил проект приказа «Об утверждении правил обязательного медицинского страхования», согласно которому в МФЦ российские граждане смогут написать заявление о смене страховой медицинской организации, сообщается на сайте ведомства в понедельник.

«В правила ОМС вносятся изменения, призванные обеспечить организацию в многофункциональных центрах предоставления государственных и муниципальных услуг по приему заявлений о выборе или замене страховой медицинской организации, направление этих заявлений и прилагаемых к ним документов в страховые медицинские организации и выдачу оформленных страховыми медицинскими организациями полисов обязательного медицинского страхования либо временных свидетельств (на основании договоров, заключенных многофункциональным центром со страховыми медицинскими организациями)», — говорится в сообщении.

12.03.18 РИА Новости ria.ru

Чиновники и эксперты обсуждают такой эксперимент в нескольких регионах.

Чиновники и эксперты обсуждают реформу обязательного медицинского страхования (ОМС): повысить ответственность страховых компаний за здоровье людей и снять часть ответственности с государства, рассказали «Ведомостям» топ-менеджеры двух страховых компаний и подтвердили федеральный чиновник и представитель Центробанка.

В конце января в Минфине на совещании с участием министра финансов Антона Силуанова, представителей ЦБ и крупных страховых компаний обсуждался вопрос об ОМС, рассказывает топ-менеджер страховой компании. Роль страховщиков недостаточна, констатировало, по словам топ-менеджера, совещание: они лишь пропускают через себя деньги и анализируют счета. Участники сошлись на том, что нужно попробовать реформировать экономику здравоохранения в нескольких пилотных регионах. Эта идея обсуждалась и с ЦБ, и с Минфином предварительно, на экспертном уровне, предупреждает топ-менеджер другой страховой компании.

Здравоохранение в России финансируется фактически по принципу, похожему на советский сметный, говорит председатель рабочей группы Всероссийского союза страховщиков по развитию ОМС Александр Трошин. В начале года комиссия из представителей территориального фонда ОМС (ТФ ОМС), регионального минздрава и других местных властей на год вперед определяет, сколько и каких потребуется медицинских услуг, она же определяет и тарифы. Комиссия исходит из подушевого норматива и прогноза заболеваемости в регионе. Затем из ТФ ОМС деньги ежемесячно поступают страховщикам – в зависимости от того, сколько у них застрахованных. А больница выставляет страховщику счета за фактически оказанные этим застрахованным услуги. Если счет меньше суммы, перечисленной на месяц, страховщик в течение трех дней возвращает остаток денег в ТФ ОМС. Если больше, за недостачей он все равно обращается к ТФ ОМС, т. е. к государству.

Количество медицинских услуг и тарифы определяются крайне непрозрачно, говорит участник совещания в Минфине, и есть конфликт интересов: по сути, региональные власти и клиники учреждают, и медицинскую помощь покупают, и контролируют ее качество. Клиники, которым денег не хватает, пытаются их дособрать – появляются приписки, говорит Трошин.

Больницы без труда выигрывают суды у страховщиков и те обязаны доплатить, но деньги выделяет все тот же ТФ ОМС, констатирует Трошин.

Поэтому и обсуждалась идея эту схему изменить, рассказывает участник совещания: предложить регионам выделить в программе ОМС виды медицинской помощи, расходы на которые легче прогнозируются, – например часть амбулаторной – и привлечь страховщиков к формированию разумных, с их точки зрения, тарифов. Чтобы оплатить эти тарифы, потребуются небольшие денежные вливания государства, замечает собеседник «Ведомостей». Речь не идет о сложных заболеваниях вроде онкологии, уверяет топ-менеджер страховой компании.

Распределять средства все так же будут ТФ ОМС, знает его коллега.

Страховщик по новым тарифам сможет направлять застрахованных в более эффективные, с его точки зрения, клиники, продолжает участник совещания. Взамен он разделит с государством риски: если стоимость услуг клиники окажется выше тарифа, он уже не сможет требовать недостачу с региона, заплатит сам. Если же расходы выйдут ниже, чем выделено денег, остаток страховщик оставляет себе – если соблюдет критерии качества и доступности медицинской помощи и показателей здоровья, говорит собеседник «Ведомостей», для населения все услуги остаются бесплатными.

Риски будут передаваться страховщикам постепенно, с 2020 г., а до этого потребуется изменить закон об ОМС, сказал топ-менеджер страховой компании. Но прежде эксперты советуют провести конкурс между регионами, которые выразят желание участвовать в эксперименте, говорит участник совещания: они будут подавать заявки с указанием, сколько дополнительных средств им потребуется на эксперимент и как они планируют улучшить показатели здоровья населения. В регионах-соискателях должно быть не менее 1 млн жителей и хорошая транспортная доступность, предупреждает он. Среднего размера регионы с прогрессивно настроенными губернаторами, знает топ-менеджер страховой компании.

ЦБ в курсе этой инициативы и обсуждает ее с профессиональным сообществом, заявил представитель ЦБ и пригласил к обсуждению заинтересованные ведомства: Минфин, Минздрав и ФФОМС. Минфин участвовал в экспертных дискуссиях о развитии страхового рынка, в том числе об усилении страховой составляющей в ОМС, говорит представитель министерства, но сам такого рода реформу не готовит. Когда предложение о реформе поступит в Минздрав, он его тщательно рассмотрит вместе с ФФОМСом и экспертным сообществом, заявляет представитель министерства.

Предполагается, что страховщики смогут выявить неэффективные расходы, а сэкономленные деньги позволят увеличить количество услуг, говорит участник совещания. С помощью страховщиков удастся определить, что и сколько стоит в ОМС, чтобы конкретизировать, какие услуги государство будет оказывать по ОМС, какие – по ДМС, а какие гражданин сможет оплачивать в партнерстве с государством, сочетая две страховки, продолжает собеседник «Ведомостей». В прошлом году замминистра финансов Алексей Моисеев сообщил, что у Минфина есть план реформировать ОМС (сообщали «Известия»), чтобы гражданин с полисом ОМС мог получить помощь в любой клинике, включая частные: часть – по полису, остальное он должен будет оплатить самостоятельно.

Бюджет вряд ли предоставит больше денег – поэтому на совещании в Минфине говорилось, что скорее всего будет сокращаться количество бесплатных услуг, рассказывает топ-менеджер страховщика.

Сокращение госгарантий не обсуждается, в консолидированном бюджете бюджетные ассигнования на здравоохранение увеличиваются – с 2,6 трлн руб. в 2016 г. до 3,5 трлн в 2020 г., возражает представитель Минфина. Проблема недостатка денег для обеспечения более 800 утвержденных гарантий бесплатной медицинской помощи – ключевая для российского здравоохранения, говорит директор Центра политики в сфере здравоохранения Высшей школы экономики Сергей Шишкин. Нужно увеличить финансирование – здесь поможет обсуждаемый властью бюджетный маневр – и уточнить стандарты: где-то они могут быть слишком щедрыми.

Роль страховщиков в медицине явно недостаточна, признает Шишкин: по сути, они оплачивают счета и немного контролируют качество медицинской помощи. То, что обсуждается, похоже на модель медицины США или Голландии, продолжает он: компания делит с государством расходы на лечение, а взамен, если эффективно организовала медицинскую помощь и снизила заболеваемость, часть сэкономленных средств оставляет себе. Шишкин сомневается, что в ближайшие годы такой принцип удастся внедрить по всей стране: он требует от государства и страховщиков способности просчитывать риски.

Сейчас деньги, которые проходят через страховщика, в сотни раз больше их собственных средств, называет проблему Трошин, чтобы отвечать за нехватку денег, им придется формировать резервы.

Если страховщик прикрепит застрахованных к клиникам, где, с его точки зрения, сервис лучше и цены ниже, это мотивирует медиков снижать цены на услуги и лучше работать, говорит Трошин. При нынешней обязаловке больница понимает, что больной никуда не денется, и оказывает услуги соответствующего качества.
А международный опыт показывает, что страховые компании сосредотачиваются на профилактике болезней и развитии первичного звена, повышении качества помощи, налаживании потоков пациентов, указывает директор НИФИ Минфина Владимир Назаров. Например, в Колумбии, рассказывает он, страховая медицина снизила долю прямых платежей населения в общих расходах на здравоохранение с 1993 по 2015 г. с 52% (похоже на оценку ВОЗ для современной России) до 15%.

04.02.18 Ведомости vedomosti.ru

Они будут напоминать о рекомендациях врачей после диспансеризации и разбирать жалобы россиян.

В системе ОМС начинают работать кураторы по сохранению здоровья — так называемые страховые представители третьего уровня. Они будут напоминать пациентам по телефону о рекомендациях врача после диспансеризации и о необходимости принимать лекарства. В штате страховых компаний уже около 1,2 тыс. таких специалистов. По словам экспертов, создание системы призвано улучшить качество медпомощи и увеличить продолжительность жизни населения. Однако для полноценной работы таких кураторов должно быть в разы больше.

Помимо медиков, за состоянием здоровья пациента теперь будут следить и сотрудники страховых компаний системы ОМС, так называемые представители третьего уровня. Они начали работать в январе этого года. Как рассказали «Известиям» в Федеральном фонде обязательного медицинского страхования (ФФОМС), сейчас в штате организаций около 1,2 тыс. специалистов по качеству медпомощи. Часть из них еще проходит обучение.

Кураторы будут анализировать здоровье пациента, имеющего полис ОМС. Они проследят за выполнением рекомендаций врачей по итогам диспансеризации, по телефону напомнят о необходимости сдачи анализов, приеме назначенных лекарств, могут сопровождать клиента на госпитализацию. Отдельно страховщики будут следить за состоянием хронических больных.

— В случае постановки на диспансерный учет по заболеванию страховой представитель работает с каждым пациентом индивидуально с учетом его диагноза, рекомендованных обращений за медицинской помощью, обеспечивает соблюдение сроков госпитализации, взаимодействует с медицинской организацией для возможного сокращения срока ожидания, — рассказали «Известиям» в ФФОМС.

Страховые представители также будут разрешать конфликты между медиками и пациентами, разбирать жалобы клиентов, при необходимости проводить экспертизу качества помощи. В ФФОМС не смогли пояснить, во всех ли страховых компаниях уже есть такие специалисты и когда их услуги пациентам будут предоставляться в полном объеме.

В фонде напомнили, что институт страховых представителей заработал в России в 2016 году. Сейчас в стране более 7,5 тыс. специалистов первого и второго уровня. Они дают клиентам консультации по услугам ОМС, напоминают о необходимости пройти диспансеризацию (по телефону и через SMS). Специалистов третьего уровня готовят по программе, разработанной на базе кафедры социологии медицины, экономики здравоохранения и медстрахования Сеченовского университета.

Генеральный директор страховой компании «Ресо-Мед» Юрий Демин подтвердил, что представители третьего уровня уже начинают работать с пациентами. Но нет четкого регламента о том, сколько таких специалистов должно быть в каждой компании. Пока, по его словам, исходят из такой схемы: один страховой представитель первого уровня — на 41 тыс. застрахованных, второго уровня — на 35 тыс., третьего уровня — на 142 тыс.

— С теми компаниями, которые не будут это выполнять, территориальные фонды ОМС могут расторгнуть договоры финансового обеспечения, — рассказал Юрий Демин.

Он добавил, что появление страховых представителей связано с курсом на увеличение продолжительности жизни населения.

— Это не только забота о гражданах, но и стратегически важный момент, упор на профилактику выявления заболеваний. Чтобы беспроблемно вылечить все неинфекционные заболевания, их надо обнаруживать на ранней стадии. Поэтому и стараются максимально полно привлечь россиян к регулярной проверке своего здоровья, — отметил эксперт.

Юрий Демин добавил, что санкций за отказ от прохождения диспансеризации или от дальнейшего лечения не будет, кураторы просто напомнят пациентам о рекомендациях врачей и о том, как важно следить за своим здоровьем.

Председатель общественного совета при Минздраве Наталья Аксенова отметила, что 1,2 тыс. страховых представителей третьего уровня на всю страну недостаточно, они не смогут успевать оперативно реагировать на просьбы застрахованных и решать возникшие проблемы. Необходимо намного больше кураторов, при этом они должны быть максимально компетентными.

— Это должны быть профессионалы своего дела, из числа врачей, может быть, даже имеющие второе высшее образование — юридическое. Информация об этих страховых представителях третьего уровня должна быть доступна гражданам, — пояснила Наталья Аксенова.

31.01.18 Известия izvestia.ru

Владельцы полиса ОМС имеют право на обслуживание в частных клиниках.

На систему обязательного медицинского страхования (ОМС) в России ежегодно выделяются миллиарды рублей, однако гражданам, обращающимся за помощью с этим полисом, нередко приходится оплачивать медуслуги самостоятельно. Учитывая сокращение расходов на здравоохранение, условно бесплатной российской медицине будет трудно выбраться из кризиса.

В России по ОМС, согласно данным профильного фонда, застрахованы 146,4 млн человек. Для получения полиса можно выбрать любого страховщика. На сайте фонда ОМС есть подробная информация о каждой страховой медицинской организации в стране — всего их 48. К примеру, в «Росгосстрах-Медицина» застраховано 14,6% от всех россиян с полисом ОМС, МАКС-М — 12,6%, в «Согаз-Мед», «ВТБ Медицина» и «АльфаСтрахование-МС» — 11,7%, 10,9% и 10% соответственно.

Условно бесплатная

Далеко не все россияне знают, какие права дает им полис. По полису ОМС пациент вправе рассчитывать на первичную медико-санитарную помощь, лечение и скорую помощь, если он страдает некоторыми инфекционными и паразитарными болезнями, болезнями системы кровообращения, нервной системы, органов дыхания и пищеварения и многими другими. В ОМС объем услуг определяется условиями территориальной программы ОМС, утверждаемой правительством субъектов федерации. Обладатели полисов ОМС имеют право практически на все медицинские услуги (кроме редких, таких как косметологические операции по немедицинским показаниям). «При этом обеспечиваются государственные гарантии прав застрахованных по ОМС лиц в рамках программы ОМС независимо от финансового положения страховщика, то есть объем необходимых услуг зависит только от клинических показаний для их выполнения»,— поясняет руководитель дирекции медицинского страхования в Московской области компании МАКС-М Дмитрий Муравьев. Он напоминает, что набор услуг при лечении конкретного заболевания установлен порядками и стандартами оказания медицинской помощи, утвержденными Минздравом России, и клиническими рекомендациями.

На практике оказывается, что по всей стране «всего» в нужном качестве, в срок и на всех не хватает. Соответственно, очень часто за что-либо в рамках условно бесплатного сервиса по полису ОМС россиянам приходится платить. По словам директора по развитию «АльфаСтрахование-ОМС» Александра Трошина, безлимитные государственные гарантии гражданам не всегда соответствуют предельно конкретному бюджету здравоохранения. Поэтому россияне сами занимаются платным лечением: оплачивают то, что не могут получить бесплатно в рамках полиса ОМС, или выбирают альтернативу — добровольное медицинское страхование (ДМС). Разница между ДМС и ОМС состоит не только в том, что первое требует гораздо больших затрат, но и в наполнении программ страхования.

В ОМС государство гарантирует всем застрахованным получение бесплатной медицинской помощи в медицинских организациях, участвующих в программе. В ДМС же цена и набор услуг ограничены лишь нуждами страхователя и размером его кошелька. Плательщиком в России часто выступает работодатель, который покупает для сотрудников полисы ДМС с определенным покрытием, которое иногда даже меньше, чем в ОМС, но обычно достаточно для большинства случаев. Активному работающему населению, привыкшему к хорошему уровню сервиса и ценящему время, прием в поликлинике по полису ДМС, конечно, больше по душе. Иногда в ДМС медицинские возможности шире. Дорогие программы ДМС включают даже лечение за рубежом. Однако, как поясняет Александр Трошин, при возникновении сложных заболеваний пациенты нередко стремятся узнать мнения других врачей, чтобы быть уверенными в диагнозе и стратегии лечения. В данном случае сервис отходит на второй план, и пациент начинает искать хорошие государственные врачебные учреждения по данному направлению, а те, кто могут себе позволить,— обращаются за рубеж в поисках «правильного врача». Делать это можно через ДМС, ОМС, коммерческое отделение больницы или договориться напрямую со специалистом.

Коммерциализация медицины

В настоящее время порядок включения в реестр медицинских учреждений, работающих по ОМС, одинаков для организаций любых форм собственности и носит уведомительный характер. Главное — наличие необходимой лицензии. Таким учреждением может быть даже индивидуальный предприниматель. Нормативной базой в сфере здравоохранения установлены единые требования к квалификации медспециалистов в клиниках всех форм собственности. Правила оказания медицинской помощи также обязательны для всех.

Участие коммерческих клиник в системе ОМС зависит от того, насколько привлекательны для них тарифы по этому виду страхования. До недавней поры в систему ОМС входили единичные медицинские организации — им условия казались непривлекательными. Тариф, формируемый коммерческой клиникой, включает все статьи расходов, включая инвестиции и аренду, а также закладываемую норму прибыли. Сказывается и разница в цене реализации коммерческих стандартов и сервиса по сравнению с государственными. Тарифы в государственных клиниках после введения одноканального финансирования стали заметно выше, но все равно они не включают несколько значимых статей расходов (покупка зданий, капремонт зданий, покупка и ремонт оборудования дороже 100 тыс. руб.), коммерческую норму прибыли и часто — аренду. Кроме этого, наиболее значимая статья расходов — фонд оплаты труда — в коммерческом секторе нередко выше. Другим объективным барьером является отсутствие квот в ОМС для коммерсантов: в приоритете загружаются мощности государственных клиник.

Но в 2015 году наметился рост — коммерческие клиники решили, что в трудные времена и ОМС может стать подспорьем. В 2012 году в системе ОМС их было 1029 (12,7%), в 2015 году — 1943 (22,4%), в 2016 году — уже 2540 медорганизаций, или 29%. Таким образом, чуть меньше трети всех медицинских организаций, работающих в ОМС, являются коммерческими, и сказать, что это мало, уже нельзя.

«В крупных городах с переизбытком коммерческих клиник и значимым превышением предложения над спросом коммерсанты готовы хотя бы как-то загружать простаивающие мощности: лучше получать меньший тариф, чем ничего,— поясняет президент Всероссийского союза страховщиков Игорь Юргенс.— С другой стороны, у государства по ряду видов помощи есть дефицит современных технологий и мощностей. И тут возникает взаимовыгодное партнерство с коммерческими клиниками».

Как рассказывает генеральный директор «РГС-Медицина» Надежда Гришина, поначалу частные структуры в основном оказывали стоматологическую помощь, услуги по клинической лабораторной диагностике, некоторые исследования функциональной диагностики, как, например, ультразвуковые исследования. Сейчас спектр оказываемых ими медицинских услуг существенно расширился. Сегодня негосударственный сектор представлен офисами врачей общей практики, консультативной помощью узких специалистов, гемодиализом, услугами по экстракорпоральному оплодотворению, медицинской реабилитацией, исследованиями на позитронно-эмиссионных и компьютерных томографах.

Большинство частных медорганизаций в секторе ОМС — это поликлиники (в том числе стоматологические), их насчитывается 1134 (или 59% от общего числа). Это объясняется тем, что оказываемые ими услуги имеют неплохие сроки окупаемости вложений, кроме того, входящие в данные поликлиник пациенты по ОМС являются и потенциальными клиентами для платных услуг. На втором месте — стационары, их доля — 12%. Частные компании участвуют и в оказании высокотехнологичной медицинской помощи — уже порядка 3% государственного задания приходится на них.

Лечение под контролем

Страховщики осуществляют контроль качества оказанной медицинской помощи медучреждениями и в случае обнаружения дефектов накладывают на учреждение финансовые санкции. На этом полномочия страховщиков заканчиваются. По задумке, как говорит Александр Трошин, такие санкции призваны стимулировать медучреждения проводить «работу над ошибками» и улучшать качество медицинской помощи. «Однако часто этого не происходит. Медучреждения не могут (в силу дефицита профессиональных кадров) или не хотят что-то менять. Санкции, накладываемые страховщиками, в среднем не превышают 1% от суммы средств, которые перечисляются в медучреждения в качестве оплаты медицинской помощи. Таким образом, «наказание рублем» не работает в силу малой значимости, а медучреждения предпочитают открыто бороться с контролерами, то есть страховыми компаниями, разворачивая в обществе через лоббистов на всех уровнях полемику о ненужности страховщиков»,— сетует эксперт. Расторгнуть договор с медучреждением, как в ДМС, страховщик не может. В ОМС страховщик по действующему законодательству обязан заключить договоры со всеми медучреждениями в системе ОМС.

Здоровье идет за деньгами

Вскоре систему здравоохранения, как видно из заявлений руководства страны, ждет трансформация, бесплатных услуг в ней станет меньше. В октябре этого года в Сочи президент Владимир Путин, заявил, что нужно решить, в каких сегментах и в каком объеме государство обязано оказывать медпомощь бесплатно, а где возможно софинансирование. «Но с точки зрения организации самой отрасли здесь нужно, конечно, действовать очень аккуратно, нужно, чтобы человек понимал свою ответственность за свое собственное здоровье»,— цитирует президента ТАСС.

Позже, из заявления главы Счетной палаты РФ Татьяны Голиковой, стало известно, что регионы резко сократили расходы на здравоохранение. Снижение, как сообщают «Вести.Экономика», отмечено в 84 регионах страны. Это может привести к тому, что врачи сократят бесплатную квалифицированную помощь.

19.12.17 Коммерсант kommersant.ru

Главой объединенной компании «ВТБ Медицинское страхование» стала Елена Белоусенко

Группа ВТБ завершила объединение своих страховых медицинских компаний — «ВТБ Медицинское страхование» (ранее РОСНО-МС) и «ВТБ Медицина» и не исключает дальнейших M&A (mergers and acquisitions, слияния и поглощения — прим. ред.) сделок до 2019 года.

«Консолидированная компания продолжит работать на рынке обязательного медицинского страхования (ОМС) под единым брендом — «ВТБ Медицинское страхование», — говорится в пресс-релизе ВТБ.

Главой объединенной компании «ВТБ Медицинское страхование» стала Елена Белоусенко.

По словам генерального директора «ВТБ Страхование» (помимо «ВТБ Медицинское страхование» сюда входят универсальная компания «ВТБ страхование» и «ВТБ страхование жизни») Геннадия Гальперина, страховое подразделение группы ВТБ заинтересовано в дальнейшем развитии бизнеса ОМС. «Планируем развивать наши продукты по медицинскому страхованию для широкого круга клиентов», — пояснил Гальперин.

В рамках интеграции двух компаний были введены новые стандарты корпоративного управления, обновлена стратегия развития, усилена ИТ-составляющая бизнеса, внедрены новые стандарты клиентского сервиса, а также сформирована новая организационная структура компании.

«В результате реорганизации «ВТБ Медицинское страхование» клиентская база компании насчитывает свыше 24 млн человек. Офисы представлены в 33 регионах РФ, доля рынка составляет порядка 17%», — говорится в пресс-релизе.

Планы по развитию

К 2019 году «ВТБ Медицинское страхование» планирует увеличить клиентскую базу до 25,4 млн человек. «Рост количества застрахованных планируется как органически, так и в результате реализации возможных сделок M&A», — указывают в ВТБ.

Ранее источники ТАСС сообщали, что группа ВТБ обсуждает продажу страхового бизнеса компании «Согаз», но решение еще не принято и жестких договоренностей нет. В начале ноября заместитель президента — председателя правления банка ВТБ Герберт Моос в ходе телефонной конференции указал, что Группа ВТБ на тот момент не имела юридических договоренностей по продаже страхового бизнеса.

21.11.17 ТАСС tass.ru

В государственные и коммерческие медучреждения разрешат ходить с одной страховкой

Минфин намерен провести реформу системы обязательного медицинского страхования (ОМС). Однако сделать это получится не раньше следующего года, рассказал «Известиям» замминистра финансов Алексей Моисеев. Планируется, что гражданин с полисом ОМС сможет обслуживаться в любой клинике, включая частные. Также можно будет использовать эту страховку для лечения за границей. Если пациент захочет получить услугу в частной клинике, часть расходов покроет государство по полису, остальное он должен будет оплатить самостоятельно. По задумке ведомства это позволит сделать более эффективным расходование средств Фонда ОМС.

Весной Всероссийский союз страховщиков (ВСС) разработал собственную модель реформы медицинского страхования и передал ее главе фонда «Центр стратегических разработок» Алексею Кудрину. Затем доработанный проект был представлен правительству и Минфину в качестве экспертного предложения. Сейчас ведомство сформировало первичную концепцию по реформе.

На данный момент любая частная клиника уже может вступить в систему ОМС и начать прием граждан по государственным полисам. Однако на практике клиник, принимающих граждан по таким полисам, мало, как и бесплатно оказываемых услуг. Кроме того, по ним невозможна смешанная оплата — когда часть отдает государство, а часть — сам гражданин. Идея Минфина призвана сделать смешанную систему оплаты возможной для любого медучреждения.

— Полис ОМС должен быть не просто пропуском в поликлинику, каковым он сейчас является, а реальным инструментом для софинансирования своих расходов, — рассказал «Известиям» замминистра финансов Алексей Моисеев. — Скажем, если гражданину полагается по ОМС 100 рублей, чтобы вырвать зуб, но он хочет сделать это в частной клинике, где это стоит дороже, у него должна быть возможность покрыть эти 100 рублей своим обычным медицинским полисом.

По словам замглавы Минфина, гражданин с полисом, во-первых, должен иметь возможность выбора лечебного учреждения. Во-вторых, ему необходимо предоставить доступ к лечению за рубежом. В-третьих, ему нужно позволить оплачивать лечение в частных клиниках. И в-четвертых, он должен иметь возможность требовать должного уровня качества от своей компании, оплачивающей медицинские услуги.

При этом Алексей Моисеев уверен, что всё это можно реализовать в рамках текущего бюджета ФОМСа. По его словам, это вполне реально, если вернуть в систему ОМС страховые принципы, которые сейчас «полностью выхолощены». По его словам, компании, занимающиеся этим видом страхования, нельзя сегодня назвать полноценными страховщиками. Так, делающие взносы в фонд работники нередко ходят лечиться не в районные поликлиники, а в коммерческие учреждения.

По мнению замминистра, правильно было бы начинать менять эту систему со второй половины 2018 года. Сейчас работа над концепцией еще ведется.

Проблема нынешней системы состоит в том, что государственные поликлиники, к которым прикреплены все граждане, получая средства от ФОМСа, фактически оказывают лишь малую часть медицинских услуг. Граждане, которые больше доверяют частным клиникам, вынуждены оплачивать лечение полностью самостоятельно, будучи застрахованными по программе ОМС. Таким образом, действие страховки ограничено.

В российской медицинской системе более 9 тыс. государственных клиник, которые финансируются за счет отчислений из ФОМСа.

Если предоставить гражданам возможность ходить с полисом ОМС в частные клиники или активнее вовлекать их в софинансирование медицинских услуг в государственных клиниках, это поможет развитию отечественной медицины, уверен руководитель дирекции медицинской экспертизы и защиты прав застрахованных «АльфаСтрахование-ОМС» Алексей Березников. По его словам, «эра копеечных тарифов в поликлиниках давно закончилась».

По данным компаний — лидеров рынка платного медицинского страхования (МАКС-М, «СОГАЗ-Мед», «Росгосстрах-Медицина», «АльфаСтрахование»), лишь 40% граждан фактически лечатся в поликлиниках, к которым они официально прикреплены. Остальные предпочитают обслуживаться в частных учреждениях по полисам добровольного медицинского страхования. При этом, согласно мониторингу ВЦИОМа, полисом ОМС хотя бы раз в жизни пользовались 89% россиян. По данным страховщиков, подавляющее большинство этих граждан ходят в поликлинику за справками и выписками лекарств, но не за реальным лечением.

Опыт показывает, что проблема ОМС не решается путем введения дополнительной нагрузки на застрахованных лиц. В прошлом году Минздрав попытался внедрить добровольную доплату к обычному полису ОМС. Это система, называемая «ОМС+». В соответствии с ней граждане могли доплатить и получить услуги, которые не входят в обычный пакет медпомощи. Система вводилась в пяти регионах — Тюменской, Кировской, Белгородской, Липецкой областях и Татарстане. Тогда эксперимент не получил распространения: было куплено лишь несколько сотен таких полисов.

— Я полагаю, что вводить дополнительную нагрузку непосредственно на граждан можно только при условии роста реальных зарплат примерно в полтора раза. При нынешнем уровне доходов они не будут платить, — уверен профессор кафедры труда и социальной политики Института государственной службы и управления РАНХиГС Александр Пиддэ.

Проблема медицинских услуг в России не связана с недостаточным финансированием. Скорее следует говорить о неэффективном распределении тех ресурсов, которые уже поступают в систему медицинских услуг. Предложенная реформа этот дисбаланс способна исправить.

22.11.17 Известия izvestia.ru

Отмечается, что обособленность систем оплаты счетов в ОМС и ДМС может негативно сказываться на стоимости страховых услуг

Банк России выступил с предложением создать централизованную информационную систему, которая позволит контролировать финансирование услуг по ОМС и ДМС, сообщается в докладе ЦБ «Предложения по развитию медицинского страхования в РФ».

«Обособленность систем оплаты счетов в ОМС и ДМС может являться причиной роста убыточности и сказываться на стоимости страховых услуг. Создание централизованной информационной системы, которая позволит вести единый учет оказанной медицинской помощи и всех источников ее оплаты при каждом обращении пациента, может способствовать решению указанной проблемы», — говорится в сообщении.

В докладе также отмечается, что создание такой системы даст возможность оценить структуру общих расходов на оказание медицинской помощи, а именно «распределения публичных денежных средств (прямое государственное участие и средства ОМС) и частных средств (оплата через кассу медицинской организации и ДМС)».

03.10.17 ТАСС tass.ru

Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи Минздрава признал, что медицинская помощь по полисам ОМС недостаточно эффективна. И заказал для своих сотрудников полисы ДМС (дополнительного медицинского страхования).

Пять сотрудников этого бюджетного учреждения, подчиняющегося Минздраву, получат страховки категории ВИП. Как сказано в техзадании, эти счастливчики — «работники высшего управленческого состава».

У руководителя центра будет ещё и персональный «ВИП-врач-куратор». Руководителя зовут Виталий Омельяновский. В 2015 году он заявлял: «До 15–20% средств в здравоохранении расходуется неэффективно. В нынешней ситуации это катастрофа!» Но в ситуации, когда бюджетное учреждение заказало ему личного ВИП-врача, он, видимо, не видит ничего плохого.

Ещё 20 сотрудников центра получат страховки категории «бизнес», 50 — категории «стандарт».

В техзадании есть перечень медицинских организаций, которые подходят сотрудникам организации. Это в том числе частные клиники («Евромедсервис», «Креде эксперто», «Ниармедик», «Медси») и ведомственные учреждения (например, поликлиника № 1 Управления делами президента Российской Федерации, ВИП-отделение Центральной поликлиники Литфонда).

— Все перечисленные медицинские клиники хорошие, но ничем особенным не выделяются на рынке, — сказал заместитель сопредседателя Ассоциации частных клиник Москвы Павел Бранд. — При приобретении ДМС компания обычно ориентируется на месторасположение клиники. Обычно выбирают те, что поближе к офису или к домам сотрудников.

В программу страховки входят услуги поликлиник (в том числе стоматология) и вызов врача на дом. Большинство услуг входит и в программу ОМС, то есть сотрудники центра могли бы получить их по своему зелёному полису.
Но сотрудники Минздрава и его учреждений, конечно, знают, какие в бесплатных поликлиниках очереди, невежливые сотрудники регистратуры, замученные врачи. Поэтому зелёный полис — для нас с вами, а в Минздраве выбирают ДМС.

Но есть в этих ДМС-полисах и услуги, которые не положены по ОМС. Например, отбеливание эмали зубов методом Air-Flow. В «Медси» такая процедура стоит 3,2 тысячи рублей. Сотрудники учреждения Минздрава будут красиво улыбаться за счёт бюджета.

Центр всё же пытается экономить (как может) бюджетные деньги — стационарное лечение в страховки не включено. Указано только, что в некоторых случаях страховщик должен помочь сотрудникам центра лечь в бесплатную больницу по ОМС. Чтобы им не приходилось, как остальным россиянам, ждать от врача направления и собирать кучу справок.

Начальная цена контракта — 2,5 миллиона рублей. На случай, если сотрудникам Минздрава, когда они получат запрос Лайфа, станет стыдно или страшно и они уберут (на время) закупку, мы её заскринили.

Замгенерального директора центра Светлана Соколова подтвердила и прокомментировала Лайфу размещение такой закупки:

— В закупке есть варианты страхования — варианты 1, 2, 3 (то есть «ВИП», «бизнес», «стандарт». — Прим. Лайфа). Для варианта 1 предусмотрено наличие врача-куратора, в задачу которого входит принимать звонки для записи на приём к специалистам. Почему он называется ВИП-куратор? Для экономии времени руководителей.

Виталий Омельяновский прокомментировал закупку так:

— У нас учреждение занимается [в том числе] внебюджетной деятельностью, и мы для своих сотрудников такое вот делаем [покупка ДМС]. Сегодня ОМС и ДМС — это разные системы. ОМС обеспечивает уровень, который прописан государством. А ДМС — это дополнительные опции. Здесь не о медицинских услугах идёт речь, а об обеспечении сервиса.

Услышав, что в техзадании прописано, что у него будет персональный врач, он сказал:

— У меня будет врач-куратор?! Я об этом ничего не знаю.

Насколько можно принимать в расчёт оправдание про внебюджетную деятельность? Да, учреждение действительно платно консультирует фармкомпании «по вопросам организации и обращения лекарственных средств» и оказывает другие платные услуги.

По словам члена Национального антикоррупционного комитета (НАК) Павла Зайцева, сколько бы государственная компания ни зарабатывала, излишние траты непозволительны.

— Собственник госкомпании — государство, — ранее говорил он Лайфу. — И если идёт явное превышение трат на нужды компании, то это ущерб государству и нам всем вместе взятым, потому что мы этому государству платим налоги.

Ранее Лайф рассказывал, какое ВИП-лечение получают другие госслужащие. Чиновники заказывают себе за счёт бюджета двухкомнатные люкс-палаты (за 37 тысяч рублей в сутки), дорогостоящее зубопротезирование, процедуры с гидромассажем и суперклизмы, избавляющие от токсинов.

Банки с госучастием (Сбербанк и ВТБ) также балуют своих топ-менеджеров дорогими корпоративными страховками, в которые включено буквально всё, в том числе лечение онкологических заболеваний и трансплантация органов.

А обычным пациентам даже в богатой Москве не хватает лекарств, положенных по закону. Онкобольным говорят, что пока препарата, который может спасти им жизнь, нет, а когда он появится, неизвестно. В общем, «катастрофа», как и говорил госслужащий, за здоровьем которого будет следить ВИП-врач.

Лайф направил запрос в Минздрав с просьбой прокомментировать ситуацию, но ответа мы пока не получили.

13.09.17 Лайф life.ru